ibambini


neonato

VALORI  FREQUENZA CARDIACA FREQUENZA RESPIRATORIA  PRESSIONE ARTERIOSA

lattante
CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE E SOCIALI

bambino
LA CARTA DEI DIRITTI DEL BAMBINI IN AMBULANZA

bambino prescolare
PARTICOLARITA ANATOMICHE

bambino ragazzo in et scolare
PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT ( PBLS )

adolescente
SEQUENZA DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO NEL LATTANTE E NEL BAMBINO

PAEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT


Il PBLS ha lo stesso obiettivo del BLS : prevenire il danno anossico cerebrale, favorendo la ripresa spontanea della respirazione e del circolo, in attesa di un soccorso di tipo avanzato.
Puo' essere praticato da chiunque, senza l'ausilio di strumenti o farmaci.
Gli operatori sanitari, tuttavia, spesso utilizzano dei dispositivi per facilitare la pervieta' delle vie aeree e la respirazione artificiale (maschere facciali, cannule faringee, pallone di Ambu).
Il PBLS prevede tecniche diverse in base all'eta' del paziente :
* neonato e lattante al di sotto di un anno d'eta' ;
* bambino con eta' compresa fra 1 e 8 anni ;
* bambino con eta' maggiore di 8 anni, in cui le tecniche di BLS non differiscono da quelle per l'adulto.

Lo stato di coscienza e reattivita' del bambino va verificato parlando ad alta voce ( "come stai?" "apri gli occhi!" ) e, in caso di mancata reazione, con uno stimolo doloroso (ad esempio un pizzicotto). Bisogna evitare movimenti bruschi o lo scuotimento del paziente (vedi anche Glasgow Pediatric Coma Score ).

Lo spostamento necessario solo se il bambino si trova in una situazione pericolosa. In ogni caso lo spostamento deve essere attuato con molta cautela, muovendo la testa ed il tronco come un tutto unico, evitando estensioni o flessioni del rachide, soprattutto se si sospettano lesioni traumatiche.

Se il bambino incosciente ma respira spontaneamente dovra' essere posto in posizione laterale di sicurezza mentre il soccorritore si allontana per chiedere aiuto.
Il posizionamento laterale di sicurezza non si attua in caso di trauma.

Se il bambino incosciente e senza respiro spontaneo, il soccorritore dovra' iniziare le manovre di PBLS.
Se il soccorritore solo dovra' eseguire un minuto di PBLS prima di attivare il servizio di emergenza.

Il PBLS prevede la stessa sequenza attuata nel BLS dell'adulto
A * airway : si valuta la pervieta' delle vie aeree.
In rapporto alle dimensioni della cavita' orale, la lingua del bambino proporzionalmente piu' grande rispetto all'adulto.
Il neonato ed il lattante quindi respirano prevalentemente attraverso le cavita' nasali.
Nel bambino incosciente la base della lingua, a causa del rilasciamento muscolare, ostruisce completamente le vie aeree a livello faringeo.

Per ripristinare la pervieta' delle vie aeree il soccorritore deve :

*liberare le vie aeree da qualsiasi materiale presente e visibile (cibo, corpi estranei) utilizzando un dito o due dita disposti ad uncino ;

* sollevare il mento della vittima con uno o due dita di una mano;
* estendere il capo della vittima appoggiando l'altra mano sulla fronte e facendo perno sulla nuca.
NB :
* in caso di trauma va sempre evitata la manovra di estensione del capo limitandosi al sollevamento della mandibola ;
* nel primo anno di vita la trachea ha un ridotto supporto cartilagineo e l'estensione forzata del capo potrebbe causarne il collasso
.


Nel lattante pertanto consigliabile limitarsi ad una trazione del mento verso l'alto associata ad ad una leggera estensione del capo. Nella manovra di uncinamento della mandibola, le dita devono esercitare una trazione verso l'alto esclusivamente sul mento, evitando la compressione sulle parti molli del collo.


In caso di trauma : si puo' ripristinare la pervieta' delle vie aeree, evitando l'estensione del capo, afferrando la mandibola e l'arcata dentaria inferiore con il pollice e due dita di una mano, traendole successivamente verso l'alto.


La cannula faringea puo' essere considerata un mezzo aggiuntivo in grado di facilitare notevolmente la pervieta' delle vie aeree.
Inserita tra la lingua ed il palato, sostiene la base della lingua, permettendo il flusso d'aria attraverso il proprio lume.

La misura della cannula deve essere adatta; infatti una cannula troppo breve non in grado di sostenere la lingua, mentre una cannula troppo lunga puo' sospingere l'epiglottide verso l'aditus laringeo, ostruendo le vie aeree.
Le dimensioni adatte della cannula per il singolo paziente possono essere determinate considerando la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.

E' comunque consigliabile avere sempre a portata di mano una dimensione inferiore ed una superiore rispetto a quella che si pensa di utilizzare.

La tecnica di inserimento della cannula faringea la seguente: si inserisce la cannula introducendo la parte concava del dispositivo verso il palato e ruotandola successivamente, dopo l'inserimento di circa le meta' della lunghezza totale, di 180, in modo che la parte concava si porti a contatto della base della lingua.
Si completa quindi l'inserimento della cannula stessa.

E' opportuno fare pratica di inserimento della cannula con un manichino e, se possibile, con bambini incoscienti in anestesia.
NB:
* se sono presenti i riflessi faringei, la cannula puo' provocare vomito; opportuno quindi togliere immediatamente la cannula ed astenersi da ulteriori tentativi di introduzione .
* Se la cannula faringea espulsa spontaneamente dal bambino non deve essere reinserita.

B* breathing : appena la pervieta' delle vie aeree ristabilita, si controlla la presenza o meno di movimenti respiratorii toracici od addominali per circa 5 secondi.

GUARDO                                       ASCOLTO                           SENTO


IL SOCCORRITORE DEVE:


* mantenere il mento sollevato e la testa estesa;
* ascoltare e sentire l'eventuale passagio di aria;
* osservare se il torace e/o l'epigastrio si sollevano ritmicamente.

Il lattante ha una respirazione prevalentemente diaframmatica e quindi le escursioni respiratorie sono quasi esclusivamente addominali.

Il "GASPING", cio la contrazione dei muscoli respiratori accessori, inefficace nel determinare una valida espansione del torace e quindi una sufficiente ventilazione polmonare, un respiro agonico, equivalente all'assenza di respiro spontaneo.

Se il paziente non respira spontaneamente, dopo 5 secondi di osservazione, va iniziate la ventilazione artificiale.
Il soccorritore deve disporsi a lato del bambino e mantenerne pervie le vie aeree, sollevandone il mento ed estendendone il capo.


La tecnica di insufflazione differisce in base all'eta' del bambino :

Neonato o lattante (tecnica bocca - naso bocca) :

Il soccorritore deve :
* applicare la propria bocca "a tenuta" sulla bocca ed il naso del neonato; importante che il naso sia sempre compreso nell'apertura della bocca del soccorritore, in quanto nel neonato e nel lattante il flusso aereo avviene quasi esclusivamente attraverso le cavita' nasali

Bambino di eta' superiore ad un anno (tecnica bocca - bocca) :

Il soccorritore deve porre le labbra attorno alla bocca del bambino e mantenere chiuse le sue narici pinzandone il naso con il pollice e l'indice di una mano.

Le procedure successive di ventilazione sono identiche per tutte le fasce d'eta' :
* bisogna mantenere pervie le vie aeree del bambino tenendone il mento sollevato ed il capo esteso;
* bisogna insufflare 5 volte nelle vie aeree del bambino (la durata di ogni insufflazione deve essere pari a 1-1,5 secondi), ponendo attenzione che, per ogni insufflazione, vi sia un'adeguata escursione del torace e dell'addome della vittima.

NB:
* insufflazioni eccessive o troppo rapide possono determinare passaggio di aria nello stomaco; in questo caso si avra' sollevamento dell'epigastrio durante l'insufflazione, senza abbassamento dello stesso durante la pausa.
* Se lo sforzo esercitato dal soccorritore per ottenere un'insufflazione efficace eccessivo, bisogna ricontrollare la pervieta' delle vie aeree, sospettandone l'ostruzione da corpo estraneo.


La ventilazione artificiale puo' essere effettuata con mezzi aggiuntivi

C* Circulation : dopo 5 insufflazioni efficaci necessario valutare se presente o meno il circolo. A tal fine bisogna ricercare la pulsazione a livello di un grosso vaso arterioso.
* Al di sopra di un anno di eta' va ricercato il polso carotideo, come nell'adulto.
* Nel neonato e nel lattante il polso carotideo difficilmente reperibile; pertanto la ricerca deve riguardare il polso femorale e/o brachiale.

NEONATO E LATTANTE

Per ricercare il polso femorale il soccorritore deve:
* divaricare le cosce del neonato;
* ricercare il polso femorale a livello della piega inguinale, nel punto di mezzo del ligamento inguinale o immediatamente all'interno di esso.
NB: il polso femorale non palpabile o molto attenuato in caso di coartazione aortica.

Per ricercare il polso brachiale il soccorritore deve:
* abdurre il braccio ed extraruotare l'avambraccio del neonato;
* ricercare il polso brachiale a livello della piega del gomito, sul lato interno del braccio.

La ricerca del polso brachiale alternativa o complementare alla ricerca del polso femorale; in genere piu' facile apprezzare il polso femorale, soprattutto in presenza di ipotensione.

BAMBINO DI ETA' SUPERIORE AD UN ANNO

Per ricercare il polso carotideo il soccorritore deve :
* mantenere estesa con una mano la testa del bambino;
* individuare la sporgenza del laringe nella parte anteriore del collo (pomo d'Adamo);
* porre una o due dita dell'altra mano sul pomo d'Adamo, facendole scivolare lateralmente fino all'incavo laterale al pomo d'Adamo stesso;
* palpare in questa sede il polso carotideo; questa ricerca deve protrarsi per 10-12 secondi.

NB: dati i livelli normalmente piu' bassi di pressione arteriosa in eta' pediatrica, il soccorritore deve porre particolare attenzione a non schiacciare il polso durante la palpazione.


Il massaggio cardiaco esterno

Se il polso centrale assente non sussiste un'attivita' cardiaca efficace. In questo caso bisogna iniziare il massaggio cardiaco esterno che va effettuato sempre in combinazione con la ventilazione artificiale.

Il massaggio cardiaco esterno consiste in compressioni toraciche ritmiche esercitate sulla parte inferiore dello sterno.
Comprimendo lo sterno, il cuore rimane schiacciato tra lo stesso e la colonna vertebrale, espellendo il suo contenuto nelle arterie. Il sangue non refluisce nelle vene durante la compressione, grazie alla presenza di valvole unidirezionali nel senso periferia--> cuore; al contrario, durante
il rilasciamento, le cavita' cardiache si riempiono di sangue proveniente dalle grosse vene intratoraciche.
Da quanto detto risulta fondamentale
reperire correttamente il punto su cui esercitare le compressioni.

Per ricercare il punto di compressione nel neonato e lattante il soccorritore, ponendosi alla destra della vittima, deve porre l'indice della mano destra sullo sterno, appena al di sotto di una linea immaginaria che congiunge i due capezzoli; il dito medio ed anulare della stessa mano, posti a contatto dell'indice, ed appena al di sotto di esso, si trovano nella posizione di massaggio.

Per ricercare il punto ottimale su cui esercitare le compressioni toraciche nel bambino (eta' maggiore di un anno),
il soccorritore fa scorrere l'indice ed il medio di una mano lungo l'emiarcata costale, fino ad incontrare la xifoide; due dita trasverse sopra la xifoide situato il punto di repere su cui esercitare le compressioni.


Come praticare il massaggio cardiaco

Il bambino deve essere supino, disteso su di una superficie rigida. Per il lattante la superficie rigida puo' essere costituita dall'avambraccio o da una mano del soccorritore, oppure dalle dita di entrambe le mani nella tecnica a due mani.

Le tecniche di massaggio differiscono a seconda dell'eta' del bambino.

NEONATO E LATTANTE
La tecnica piu' adeguata per il lattante ed il neonato piu' piccolo quella che prevede l'utilizzo di ambedue le mani.

Il soccorritore deve:
* porre i due pollici uno accanto all'altro o uno sopra l'altro (in base alle dimensioni del torace del paziente e delle dita del soccorritore) sullo sterno, nella posizione correttamente individuata (vedi sopra) e comunque al di sotto di una linea che congiunge i capezzoli;
* abbracciare tutto il torace con le altre dita di entrambe le mani, fino alla colonna vertebrale;
* comprimere lo sterno con i pollici; la compressione deve determinare un abbassamento dello sterno di 1-1,5 cm nel neonato e di 2 cm circa nel lattante.


La tecnica piu' adeguata per il neonato piu' grandicello quella a due dita.

Il soccorritore deve:
* porre il dito medio ed anulare a contatto con l'indice ed al di sotto di esso nella posizione gia' individuata per la compressione toracica (vedi sopra);
* comprimere lo sterno con medio ed anulare, dopo aver sollevato l'indice, utilizzando la forza del braccio; lo sterno si deve abbassare con la compressione di 1-1,5 cm nel neonato e di 2 cm circa nel lattante.


BAMBINO CON ETA' SUPERIORE AD UN ANNO
La tecnica piu' adeguata per il massaggio cardiaco quella che prevede la compressione dello sterno con una mano.

Il soccorritore deve:
* porre il palmo di una mano sullo sterno nel punto precedentemente individuato (vedi sopra);
* posizionarsi in modo che il braccio e la spalla siano sulla verticale del punto di compressione;
* comprimere il torace per una profondita' di 3 - 4 cm, utilizzando la forza del tronco.

NB : la profondita' della compressione, indipendentemente dall'eta' e dalle dimensioni del paziente, deve comunque corrispondere ad un terzo fino alla meta' del diametro antero-posteriore del torace.



PROSEGUIMENTO DEL PBLS

La conduzione successiva del PBLS non differisce in base all'eta' .
Il soccorritore deve :
* alternare 5 compressioni toraciche ad una insufflazione (anche nel caso di due soccorritori)
* ricercare il polso centrale dopo circa un minuto di PBLS (circa 20 cicli che comprendono ciascuno 5 compressioni ed una ventilazione); se il polso centrale assente deve continuare con il PBLS.

IN CASO DI RICOMPARSA DEL POLSO CENTRALE il soccorritore deve:
* sospendere le compressioni toraciche;
* eseguire un'insufflazione ogni 3 secondi;
* controllare ogni 30 secondi circa che il polso rimanga presente.

SE RICOMPARE LA RESPIRAZIONE SPONTANEA il soccorritore deve:
* sospendere la ventilazione artificiale;
* mantenere pervie le vie aeree del bambino sollevandone il mento ed estendendone la testa fino a che il paziente non riprenda coscienza e tono muscolare;
* porre il bambino in posizione laterale di sicurezza, soprattutto se deve allontanarsi momentaneamente .

PBLS - Breve riepilogo

VALUTA LA REATTIVITA' e lo stato di coscienza del bambino; se il bambino non risponde...



CHIAMA AIUTO e fai attivare il sistema di emergenza 118 .



INIZIA LA SEQUENZA PBLS



VERIFICA LA PERVIETA' delle vie aeree; solleva il mento, estendi il capo ed esplora il cavo orale della vittima.



VALUTA SE E' PRESENTE RESPIRAZIONE SPONTANEA per 5 secondi; se assente inizia con 5 lente insufflazioni.



VALUTA SE E' PRESENTE IL POLSO femorale e/o brachiale (< 1 anno) o carotideo (> 1 anno); se il polso assente esegui 5 compressioni toraciche con tecnica appropiata all'eta' ed alle dimensioni del paziente (tecnica a due mani oppure a due dita nel neonato e lattante, tecnica ad una mano nel bambino con eta' compresa fra 1 e 8 anni, tecnica a due mani, come nell'adulto, per bambini con eta' superiore agli 8 anni).



ALTERNA 1 INSUFFLAZIONE A 5 COMPRESSIONI toraciche (anche nel caso di due soccorritori).



SE VI E' RIPRESA DELLA RESPIRAZIONE SPONTANEA e del tono muscolare, poni il bambino in posizione laterale di sicurezza.

 

PBLS PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT

Le fasi iniziali della rianimazione e stabilizzazione di un paziente pediatrico spesso suscitano molta ansia anche in operatori sanitari gia' esperti . Infatti, l'urgenza nel bambino richiede un addestramento specifico per le "dimensioni" in cui si opera. Diverse sono anche l'anatomia, la fisiologia, la fisiopatologia e la psicologia coinvolte nell'evento. Rapida, infine, l'evoluzione dei quadri clinici, sia come aggravamento che come miglioramento in risposta ad un trattamento corretto.

Per morte cardiaca improvvisa si intende l'arresto primitivo di circolo per fibrillazione o tachicardia ventricolare . In eta' pediatrica tale evento raro, manifestandosi quasi esclusivamente in bambini affetti da malformazioni cardiovascolari (operati e non ) in cui si sviluppa un grave scompenso cardiaco, oppure in bambini interessati da cardiopatie predisponenti ad aritmie fatali (fibrillazione ventricolare) come avviene nella sindrome del QT lungo (LQTS); quest'ultima la prima causa di morte improvvisa sotto i 20 anni ed caratterizzata da sincopi che insorgono in momenti di particolare stress fisico o psichico.

In tutte le altre situazioni, l'arresto cardiaco nel bambino si manifesta come evento terminale di una progressiva ipossiemia ed acidosi da trauma, da patologia acuta respiratoria, neurologica, infettiva, insorta gia' da ore o giorni. In questi casi, l'arresto cardiaco conseguente ad asistolia o marcata bradicardia ed spesso preceduto dall'arresto respiratorio.
E' pertanto possibile prevenire l'arresto cardiaco trattando in modo efficace le disfunzioni respiratorie, l'ipovolemia e la sepsi che lo precedono.

I segni di allarme nelle emergenze pediatriche

L'insufficienza respiratoria : nel bambino l'impegno respiratorio si manifesta con dispnea, tachipnea, stridore inspiratorio, sibili espiratorii oppure, in caso di patologia neurologica o muscolare, con bassa frequenza respiratoria, scarsi movimenti toracici o addominali, rumori respiratorii ridotti o assenti all'auscultazione, ridotto tono muscolare e depressione dello stato di coscienza.
L'ostruzione alta, extratoracica, si manifesta soprattutto con dispnea inspiratoria, tirage e stridore.
Nel caso di infiammazione ed edema dell'epiglottide, il bambino presenta scialorrea, a causa dell'intenso dolore provocato dalla deglutizione. Nelle infiammazione del laringe frequenti sono la raucedine e la tosse abbaiante.
Un impegno respiratorio severo conduce rapidamente all'esaurimento delle forze : il bambino non piange piu' e diviene indifferente all'ambiente. Presto subentrano irregolarita' del respiro, alterazione dello stato di coscienza, crisi di apnea.

Ipovolemia e shock : lo shock causato in pediatria soprattutto dai traumi, dalle gastroenteriti con vomito e diarrea persistenti, dalla sepsi. L'ipotensione un segno tardivo per l'efficienza dei meccanismi di compenso nel bambino; in genere non compare prima che sia stato perso piu' del 25% del volume plasmatico totale.
Importante quindi iniziare, al piu' presto, l'infusione di liquidi per via endovenosa.
I segni clinici che precedono immediatamente lo shock sono i seguenti :
* aumento del tempo di riempimento capillare (cioe' del tempo necessario perch il letto ungueale riacquisti il suo normale colorito dopo compressione esercitata sull'unghia);
* riduzione della temperatura delle estremita';
* pallore cutaneo diffuso;
* riduzione dell'ampiezza ed aumento di frequenza del polso periferico;
* sete;
* contrazione della diuresi fino all'anuria.

Concludendo :
mentre nell'adulto la divisione fra cause cardiache e non cardiache dell'arresto cardiorespiratorio netta, nel paziente in eta' pediatrica molto piu' difficile definire parametri clinici e variabili quantificabili in modo preciso.
Si puo' comunque affermare che l'arresto cardiorespiratorio nel bambino non mai un evento improvviso e quasi mai riconosce una causa cardiogena, ad eccezione di rare situazioni cliniche caratterizzate da malformazioni cardiovascolari oppure cardiopatie aritmogene (es. sindrome del QT lungo).
Nella maggior parte dei casi l'arresto cardiorespiratorio conseguenza di un grave stato di malattia o di un trauma o di un'ostruzione acuta delle vie aeree.

Un elenco piu' dettagliato delle cause che, se non curate, portano all'arresto cardiorespiratorio in eta' pediatrica comprendono :
* la presenza di un corpo estraneo laringeo o tracheale (vedi anche manovra di Heimlich) ;
* il laringospasmo ;
* lo shock ipovolemico da trauma con sanguinamento oppure da diarrea e vomito profusi ;
* l'arresto respiratorio neurogenico da trauma cranico oppure da processo occupante spazio ;
* le ustioni ;
* le sepsi ;
* l'annegamento.

 

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